A Súmula 103 do TJ-SP considera abusiva a negativa de cobertura em emergência médica por plano de saúde, incluindo relação com o segurado.
A Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo determina que é considerada abusiva a recusa de cobertura em situações de urgência ou emergência médica, por parte do plano de saúde, quando a justificativa for uma carência que não corresponda ao prazo de 24 horas estipulado por lei. É fundamental que os usuários estejam cientes de seus direitos em relação ao plano de saúde que escolheram. caução
Além disso, é importante ressaltar que a assistência médica deve ser garantida em casos emergenciais, sem que haja a imposição de prazos indevidos. A cobertura oferecida pelo plano de saúde deve ser respeitada, assegurando que os beneficiários tenham acesso a um atendimento adequado e sem entraves. A proteção da saúde é um direito de todos.
Decisão Judicial sobre Plano de Saúde
A juíza Patrícia Alcalde Varisco, da Comarca de Nazaré Paulista (SP), fundamentou sua decisão ao condenar uma operadora de plano de saúde a restituir o valor da caução que foi exigida por um hospital particular durante uma internação de emergência. O plano de saúde deverá devolver a caução cobrada em situação de internamento emergencial. De acordo com os autos do processo, o autor da ação foi internado com um diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, necessitando de cuidados em uma unidade de tratamento intensivo, onde se submeteu a uma angiotomografia arterial de tórax.
Negativa de Cobertura e Desembolso
No entanto, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que havia uma carência de cobertura na data em que ocorreu a internação. Como resultado dessa negativa, o autor teve que desembolsar a quantia de R$ 30 mil para realizar a angiotomografia. Após receber alta antes do tempo previsto, o hospital devolveu ao paciente o valor de R$ 15.637,69, que havia sido pago a mais. Posteriormente, o cliente decidiu recorrer ao Poder Judiciário, solicitando a devolução integral do montante pago ao hospital.
Relação Consumerista e Análise Judicial
Ao examinar o caso, a juíza destacou que a relação entre o autor e o plano de saúde era de natureza consumerista. Portanto, a análise deveria ser feita com base no que está disposto nas Súmulas 100 e 103 do TJ-SP. A Súmula 100 aborda a relação entre segurado e plano de saúde, enquanto a Súmula 103 estabelece que a negativa de cobertura em situações de emergência, quando realizada fora do prazo de 24 horas, é considerada abusiva.
Decisão e Restituição
‘Julgo parcialmente procedentes os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condená-la a restituir ao autor a importância de R$ 14.362,31 (quatorze mil e trezentos e sessenta e dois reais e trinta e um centavos), a ser corrigida monetariamente pelos índices da tabela prática do E.TJSP desde o desembolso, e com incidência de juros de mora de 1% a partir da citação, a ser devidamente apurado na fase de cumprimento de sentença’, escreveu a julgadora em sua decisão. O autor foi representado pelo advogado Cléber Stevens Gerage.
Informações do Processo
Para maiores detalhes, consulte a decisão do Processo 1000423-55.2024.8.26.0695, que aborda questões relevantes sobre o plano de saúde e a assistência médica em casos de emergência.
Fonte: © Conjur
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